¿Qué es la fascia plantar?

La fascia plantar es un tejido fuerte (aponeurosis fibrosa), de múltiples capas  en  forma de una banda ancha que se palpa en la planta del pié,  que une el hueso del talón (calcáneo) con el antepié a nivel de las cabezas de los metatarsianos.

EL pié tiene la forma de un  arco cóncavo flexible por sus articulaciones,  unido en la parte inferior por la fascia plantar a manera de  una banda de caucho, que le da la flexibilidad al pié.  Esto permite que al pisar un terreno plano o irregular, esta se alargue y disminuya o vuelva a su forma original cuando no pisa.

¿Cual es la causa del dolor en el talón?

El talón duele cuando se inflama la fascia plantar en el calcáneo y esto puede originarse como manifestación local de enfermedades sistémicas inflamatorias (artritis reumatoidea, fiebre reumática, espondilitis anquilosante), metabólicas (diabetes mellitus, gota, etc.), neurológicas, vasculares etc., y también secundario a alteraciones anatómicas que sobrecargan directamente el pié como pie cavo, plano, acortamiento del tendón de Aquiles o indirectamente por calzado inadecuado.

¿Cuál es el proceso del dolor en el talón?

La fascitis plantar se presenta generalmente entre los 40 a 60 años. A medida que una persona envejece, la fascia plantar se parece menos a una banda de caucho y más a una cuerda semirrígida que no se estira muy bien. La almohadilla de grasa en el talón se torna más delgada y no puede absorber tanto el impacto que se produce al caminar. El impacto adicional daña la fascia plantar y podría hacer que se hinche, desgarre o tenga moretones. Es posible que usted note un moretón o hinchazón en el talón.

¿Cómo sabrá mi médico si el dolor que tengo es provocado por la fascitis plantar?

Su médico le preguntará sobre el tipo de dolor que está teniendo, sobre cuándo se produce y hace cuánto lo tiene. Si usted tiene dolor en el talón cuando se levanta por primera vez por la mañana, es posible que tenga fascitis plantar. La mayoría de las personas con fascitis plantar afirma que el dolor es como un cuchillo o un alfiler que se clava en la planta del pie, generalmente en la parte interna de su inserción en el talón (calcáneo). Después de estar levantado por un tiempo, el dolor se torna más como un dolor sordo. Suele desaparecer o disminuir durante el día con la actividad diaria del trabajo. Si usted se sienta por cualquier cantidad de tiempo, el dolor agudo regresará cuando se levante de nuevo.

Factores de riesgo:

Sobrepeso y obesidad

Pasar la mayor parte del día de pié.

Stress

Tornarse muy activo en un período breve

Tener pié plano o cavo ( arco alto)

El uso de zapato con taco alto predispone con el tiempo al acortamiento del complejo Aquiles-calcáneo-fascia plantar,  produciendo fascitis plantar; de hecho la mujer que usa taco alto no tolera las zapatillas planas o andar sin zapato en casa porque tironea la fascia plantar y el Aquiles.

CAUSAS:   

Mencionaremos las más comunes:

Mecánicas: zapato  para el uso diario estrecho, en punta y rígido o deportivo inadecuados. En la mujer el uso de calzado estrecho con taco alto en aguja 8-10 cm. favorece la fascitis plantar.

Metabólicas: diabetes mellitus, ácido úrico elevado (Gota)

Degenerativas: propios de la edad.

Colagenopatias: artritis reumática

Inmunológicas: fiebre reumática

Neurológicas: hipertónico (pié espástico), hipotónico (poliomielitis, poco frecuente en la actualidad por la vacuna).

Vasculares: várices

En los niños ventajosamente es poco frecuente y de forma adicional puede presentarse en el pié plano del  desarrollo (hereditario) y congénito (astrágalo vertical) y otras deformidades del pie (pie equino varo)

Puede también haber dolor en la inserción del tendón de Aquiles como consecuencia de la inflamación del cartílago de crecimiento del calcáneo (enfermedad de Sever).

MÉTODO DE DIAGNÓSTICO:

Radiografía del pié: proyecciones anteroposterior y lateral (con apoyo).

 

TRATAMIENTO MÉDICO

Consideraciones generales

¿Qué puedo hacer con respecto al dolor en el talón?

Si usted camina o corre mucho, disminuya un poco la frecuencia. Es probable que no necesite dejar de caminar o correr por completo.

Si tiene pie plano o cavo (arco alto), pregunte a su médico sobre usar plantillas para el calzado que actúan como soportes para el arco. Existe en el mercado plantillas comunes y  personalizadas.

Si usted tiene sobrepeso, bajar de peso puede ayudar a disminuir el dolor en el talón. Si su trabajo involucra estar parado en un piso duro o estar parado en un lugar por períodos prolongados, coloque algún tipo de acolchado en el piso donde se para.

Medicación: tratar la enfermedad de origen además, acetaminofen, analgésicos – antiinflamatorios

Plantillas:  el uso de plantillas va de acuerdo al problema del pié, generalmente de consistencia semidura y algo flexible que están acolchadas suavemente en la zona de la inflamación (calcáneo) y que mantengan el arco interno del pié.

Fisioterapia:  masajes, calor y ultrasonido son beneficiosos para el paciente.

Se recomienda realizar ejercicios de estiramiento 3-5  minutos del complejo: Aquiles-calcáneo-aponeurosis plantar,  antes de acostarse y  levantarse con una media sábana o banda elástica, ésto disminuye la sensación desagradable del dolor al levantarse y pisar bruscamente. Posteriormente puede continuar con ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular del miembro inferior, por 20-30 minutos.

Estiramiento de la fascia plantar:

Los ejercicios de estiramiento para el pie son importantes. Realice los estiramientos que se muestran aquí, al menos, dos veces al día. No rebote cuando estira.

La imagen a continuación muestra el estiramiento de la fascia plantar. Para realizar este estiramiento, párese derecho con las manos contra una pared y la pierna lesionada levemente detrás de la otra pierna. Mientras mantiene los talones apoyados en el piso, flexione lentamente ambas rodillas. Usted debería sentir el estiramiento en la parte inferior de la pierna. Mantenga el estiramiento entre 10 y 15 segundos. Repita el estiramiento 6 a 8 veces.

Otros ejercicios

Usted también puede fortalecer los músculos de la pierna parándose sobre la almohadilla del antepie en el borde de un escalón (apoyado en el pasamano), levantándose tan alto como sea posible apoyándose sobre los dedos del pie. Relájese entre cada vez que se levanta sobre los dedos del pie y deje que el talón caiga un poco más abajo que el borde del escalón.

También es útil fortalecer el pie agarrando una toalla con los dedos de los pies como si fuera a levantar la toalla con el pie. Repita este ejercicio varias veces al día.

ÓRTESIS NOCTURNA:

El uso de ortesis pierna-pié nocturno (férula posterior) puede ser de utilidad. Se trata de tener el pié en 90 grados, para evitar el dolor que se produce al estirar el pie al despertarse y pisar.

ORTESIS POSTERIOR: uso de ortesis  pierna-pie para dormir

¿Qué sucede si todavía tengo dolor en el pie después de hacer los ejercicios, usar las plantillas  para el arco y tomar otras medidas?

Si el estiramiento, el uso de plantillas, los medicamentos y los ejercicios no ayudan, su médico puede sugerir otros tratamientos. Es posible que usted necesite usar ortesis (férula posterior) en el pie por la noche, vendar el pie.  No aconsejamos recibir inyecciones de corticosteroides (medicamentos antiinflamatorios esteroides) en la fascia plantar. Las ondas de choque producen una inflamación que termina en cicatriz por lo que no han demostrado ser efectivas. En algunos casos, se necesita cirugía. Usted y su médico pueden decidir qué tratamiento es el que más le conviene.

NOTA: ACTUALMENTE REALIZAMOS EL TRATAMIENTO DE LA FASCITIS PLANTAR SIN CIRUGIA, USANDO TERAPIA BIOLOGICA CON EXCELENTE RESULTADO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

En caso de no tener una respuesta favorable al tratamiento médico por un tiempo prudencial de 3-6 meses, indicamos el tratamiento quirúrgico. Esta cirugía se realiza en quirófano con la ayuda del intensificador de  imagen procediendo a la resección de la inserción proximal de la fascia plantar en el calcáneo (talón) con la técnica mínima invasiva, con una incisión de 3-5 mm.  que no deja cicatriz.   Esto es un procedimiento rápido con anestesia local encima del talón, se cierra la incisión con un punto de piel, se coloca un vendaje y se indica al paciente caminar con zapatón ortopédico apropiado por 1-2 semana y luego zapato cómodo.

Dibujo Tomado de Mario de Prado	Resección quirúrgica de la fascia plantar de una paciente nuestra con fascitis plantar 5 meses de evolución.

ESPOLÓN CALCÁNEO: Se conoce a la calcificación proximal de la fascia plantar y de las inserciones musculares en el calcáneo. Cuando hay dolor de la fascia plantar el tratamiento es igual a la fascitis plantar.como  consecuencia de traumas repetitivos o trastornos inflamatorios de la aponeurosis (véase causas), asi como de periostitis en la apófisis interna del calcáneo, con pequeños desgarros, mínimos hematomas y posteriores calcificaciones originando el espolón calcáneo.  Aproximadamente el 50% de pacientes con fascitis plantar presentan espolón calcáneo y algunos son asintomáticos, es decir, el hecho de tener fascitis plantar, no necesariamente presentaran espolón calcáneo. Cuandar hay  dolor en la fascia plantar el tratamiento es igual a la fascitis plantar.

CASO QUIRÚRGICO

Paciente femenino 60 años de edad con dolor crónico 8 meses de evolución que no cedia con tratamiento convencional. Véase el la radiografía la calcificación de la fascia plantar en el calcáneo. Fue tratada exitosamente con una mínima incisión de 3 mm. en el talón.

Cuando existe la calcificación del calcáneo (espolón calcáneo) aconsejamos resecarla por la misma incisión que se realiza para tratar la fascitis plantar.

Este procedimiento se realiza en quirófano con los requisitos previos de protocolo como: exámenes de laboratorio, valoración cardiológica y electrocardiograma.

Pacientes de edad, diabéticos, cardíacos o hipertensos requieren de la presencia del anestesiólogo.

Las personas han llegado a  comentar y familiarizarse con el tema del  pie plano como algo que se cura solo con el tiempo,  pero en realidad no se le ha prestado la importancia y el efecto invalidante  que  tiene en las personas,  especialmente en la edad adulta.

Si se conoce la causa y desarrollo de la deformidad, podremos decidir con certeza el tratamiento adecuado para corregir el pie plano doloroso.

En forma general se define el pie plano como la pérdida del arco longitudinal interno con desviación del pie hacia afuera.

El pie plano puede ser congénito o del desarrollo (puede deberse a  otras causas patológicas), rígido o flexible,  presentar dolor o no, y  de acuerdo a la edad presentarse en la niñez o estado adulto.

Generalmente los pies planos congénitos son rígidos y dolorosos (Figuras 10 a 24).

Los del desarrollo flexibles con sintomatología progresiva, que con el tiempo y la edad pueden volverse rígidos  y dolorosos.

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Evolución normal del pie.-  Es normal en el recién nacido a 1 año, ver pies flexibles que van desapareciendo con la marcha y el desarrollo.

La mayoría de los niños presentan pie plano por debajo de los 4 años, el arco plantar se desarrolla con el crecimiento hasta los 10 años.

Inicialmente los piecitos se ven regorditos y con la marcha van  pérdiendo  la grasa subcutánea en la planta del pie, en  el  transcurso del crecimiento va disminuyendo la laxitud ligamentaria con aumento de la potencia muscular y mayor precisión de la actividad muscular ayudado por la carga hormonal.

Existen factores predisponentes: la herencia, laxitud ligamentaria, alteraciones del eje de la tibia (rotación interna, ver Fig. 1 al 3),  que es conveniente tratarlos desde los primeros meses de vida,  marcha precoz (andador), debilidad muscular y obesidad.

¿Por qué duele el pie?

En el niño por estiramiento de los ligamentos que unen el astrágalo o talus con el escafoides o navicular (retro y mediopié, véase cuadro 1), trayecto de inserción del tibial posterior en el escafoides,  fascia plantar,  acortamiento del tendón de Aquiles y contractura del peroneo  lateral largo. En ciertos casos por inflamación del hueso accesorio del escafoides y en otros por tracción de la  fisis de crecimiento  del calcáneo (enfermead de Sever).

En los congénitos  y rígidos: astrágalo vertical y barra tarsal.

El pie plano del adulto incluye los congénitos y rígidos no tratados, la inflamación y degeneración del tibial posterior, ocasionando un desbalance muscular y por enfermedades metabólicas, como la diabetes mellitus, gota(ácido úrico);  artritis reumatoidea; neurológica (fláccidos o espásticos)  y por secuelas de fracturas e infección.

¿Cuándo ir donde el ortopedista?

Dentro del primer mes de nacido (debe revisarse obligatoriamente las caderas).

Cuando comienza a caminar.

Cuando el niño se queja de cansancio para caminar y dificultad para practicar deportes. En muchos casos dolor en el pie (medio pie) y pantorrilla durante y después de la actividad deportiva, con gasto excesivo del calzado posterior e interno.

Deformidad y rigidez dolorosa precoz del pié plano congénito, como ocurre con en el astrágalo vertical (Figuras 10 al 16) y por barra tarsal que se evidencia de los 10 a 14 años (Figura 17 al 24).

¿El pie plano se cura solo?

Es la causa más frecuente de consulta en ortopedia infantil.

Existe en casi todos los infantes, en muchos niños y en el 15% de los adultos (Staheli).

Los pies planos asintomático del desarrollo, pueden seguir su curso normal del desarrollo del arco con estimulación precoz de ejercicios y preferentemente con el soporte de plantillas personalizadas para el pie,  práctica deportiva   y  finalizar con un pie normal, con la  observación anual del ortopedista.

Los pies planos que no se corrigen,  en la juventud y edad adulta pueden presentar molestia y/o dolor a la marcha y deporte.

En general todos los pies planos congénitos son quirúrgicos y se los conoce desde el nacimiento por la deformidad y limitación del movimiento de lateralidad del retro y mediopié, en especial del astrágalo vertical (véase cuadro 1 y figuras 10 al 16) y posteriormente los que tienen barra tarsal por fusión de huesos del retro y mediopie (Figuras 17 a 24.).

¿Existe controversia en cuanto al tratamiento?.

En la evaluación del pié es de mucha utilidad el examen físico estático y funcional con el uso del podoscopio (véase cuadro 2) y  exámenes complementarios de diagnóstico como las radiografías y en otros casos la tomografía y resonancia magnética nuclear.

En cuanto al tratamiento, vemos que es conveniente el uso de plantillas para el mejor desarrollo óseo del pie y evitar otros inconvenientes en las rodillas como genu valgum (piernas en x) y en los pies  juanetes, hallux valgus del niño, especialmente en la mujer.

Muchas veces es necesario corregir problemas rotacionales de la tibia razón por lo que el pie simula ser plano (Fig. 1 al 3). Cabe decir que los problemas rotacionales en la gran mayoría se corrigen con el tiempo (10 a 12 años), pero también hay que decir que algunos no corrigen totalmente y quedan los tobillos arqueados, que en las mujeres se ve antiestético y en pocos pacientes persiste cierta rotación que molestan en la marcha, predisponiendo al valgo (pie hacia afuera).

Nosotros tratamos estos pacientes precozmente cuando caminan con el uso de un brace, acortando el tiempo de corrección  espontánea en meses, evitando de esta manera las caídas frecuentes y dificultad al caminar.

La idea es que el pie plano debe ser tratado en forma conservadora con zapatos con contrafuerte y plantillas (Figuras 3 al 5),   pero en algunos casos requiere cirugía (Figuras 6 al 9).

¿Qué pies requieren cirugía?

Los congénitos: astrágalo vertical (Figuras 10 a 16) y barra tarsal (Figuras 17 a 24).

Los pies planos dolorosos  del niño (Figuras 6 al 9) y del adulto.

Neurológicos: espásticos o fláccidos.

Todos los casos dolorosos del adulto antes mencionados (Véase porque duele el pie?).

Secuela de fracturas especialmente del calcáneo y menos frecuente en casos de infección.

En general la idea es tener un pie balanceado y asintomático  y prolongar la cirugía hasta la finalización del desarrollo óseo con el cierre de la placa de crecimiento (15-16 años).

En el caso de los pies planos fláccidos sintomáticos podemos estabilizar el retropie (Véase cuadro 1, articulación subastragalina), mejorando el Aquiles y procedimientos de estabilización transitorios, que luego se retiran en un pie normal (Figuras 6 a 9).

Tenemos una cirugía especial para  el  pié plano fláccido doloroso,  neurológico o no,  con  reconstrucción  ligamentaria (retro y mediopie) que nos ha permitido estabilizar y solucionar definitivamente este problema en los niños.

Los congénitos como el astrágalo vertical, les realizamos correcciones con yesos seriados y luego estabilizamos el retropié (Figuras 10 al 16).

Los congénitos rígidos, dolorosos y relativa dificultad al deporte que tienen barra tarsal, preferimos retrasar la cirugía cuando termine el desarrollo óseo y le damos forma al arco retirando el defecto y  fijando la articulación subastragalina y del mediopié (Figuras 17 a 24).

Los neurológicos tienen un tratamiento específico de acuerdo al daño ya sea espástico o fláccido.

El pie plano del adulto tiene su tratamiento de acuerdo a la etapa del déficit del tibial posterior y/o  enfermedad que tenga.

Nota: Al momento actual el tratamiento del pie plano dejó de ser un problema, solo hay que saber reconocer el tipo de pie plano, la edad del paciente  y aplicar el tratamiento adecuado.

Cuadro 1.

Explica la posición de los huesos del pie, visto de frente.

RETROPIE: ASTRAGALO Y CALCANEO

MEDIOPIE: CUÑAS, ESCAFOIDES Y CUBOIDE

ANTEPIE: METATARSIANOS Y DEDOS     

El podoscopio es un aparato que sirve para ver la huella de la planta de los pies tanto en estado estático (parado) como dinámico (marchando en el sitio).  Esto permite identificar la alteración de la pisada y el grado de deformación del pie, además ayuda mucho en la evaluación y seguimiento de la corrección ya sea ortopédica con plantillas o quirúrgica.

PRESENTACION DE CASOS CLÍNICOS

Figura 1.  Torsión tibial interna.

Paciente de 4 meses de edad. Manteniendo las rodillas en posición neutra,  las piernas están rotadas hacia adentro , cuando el niño empieza a caminar mete los pies presentando caídas frecuentes y para no tropezarse  lleva los pies  hacia afuera simulando un pie plano.

Tratado con brace.

Figura 2.   Torsión tibial interna

Paciente de 5 años de edad con rotación interna de la pierna (tibias). Véase las rodillas neutras mirando al frente y las piernas-pies rotados hacia adentro. Tratado con brace.

Figura 3. Torsión tibial interna marcada. Edad 8  años.

Paciente  con torsión tibial muy marcada simulando un pié plano valgo flexible grave grado IV, asintomático (no doloroso), debido a la edad del paciente fue tratado con plantillas por 6 años, corrigiendo la rotación interna y obteniendo al final el desarrollo de un pie normal.

Figura 4.  Pie plano flexible asintomático,

Paciente de 9 años, se ve la caída del arco interno, manejado con plantillas.

Figura 5.  El mismo paciente tratado con plantillas.

Véase el efecto benéfico del uso de la ortesis con realce interno (zapato ortopédico) por cuatro años (ver orientación de las flechas antes y después).  En el recuadro inferior derecho se observa el desarrollo normal del pie con el astrágalo en posición normal. El niño realiza actividades normales.

PRESENTACIÓN DE CASOS QUIRÚRGICOS

Figura 6.   Pie plano valgo flexible doloroso,

Paciente masculino, 7 años de edad, con diagnóstico de pie plano valgo sintomático (doloroso), Inicialmente tratado con plantillas y ejercicios sin resultado.

Pie derecho operado con evolución excelente, tenotomía percutánea de Aquiles e implante.

El pie izquierdo se opero 6 meses después.

Figura 7. Después.  Pié derecho operado, se observa la formación del arco interno con pie no doloroso.

Figura 8. En el podoscopio podemos ver en el pié derecho  operado,  la ausencia de la huella plantar del astrágalo,  con el arco plantar interno corregido.

Figura 9.  Podemos observar la evolución del pie.

ANTES:  se ve el astrágalo caído (véase flecha en el hueso A) con el pie deformado

DESPUÉS:  Se aprecia la corrección del arco con la cirugía del alargamiento del tendón de Aquiles y colocación del  implante ( I ) entre los huesos astrágalo (A) y calcáneo (c).  La flecha del astrágalo (A) se continua con la del primer metatarsiano (1 MT).

El paciente toleró muy bien el implante y lleva 4 años con actividades normales y  practica deportiva futbol.  Cuando termine su desarrollo óseo retiraremos el implante en un pie normal.

Figura 10.   Astragalo vertical, llamado tambien pie plano congénito  o  pie en mecedora.  es un pie plano valgo pronado de dificil  tratamiento.

Paciente maculino de 4 años años de edad, con diagñóstico de astrágalo vertical,  correspondiente a pié plano valgo pronado congénito rígido, doloroso e invalidante. Marcha con caderas en rotación externa compensadora por torsion tibial con  caida total del astrágalo (arco interno del pie) y pronacion del pie.

Fue sometido desde los 3 ½  años con yesos correctivos para volverlo flexible y posteriormente se realizo la plastia ligamentaria (retro y mediopie) que solucionó el problema.

Figura 11.  Se observa la deformidad del pié con  colapso y caída del astrágalo.

Recuadro superior derecho, pie parcialmente flexible posterior a yesos correctivos.

Figura 12. Vista posterior con caída del arco y borde externo del pie elevada.

Figura 13. Astrágalo vertical.  Proyección anteroposterior

Se aprecia el calcáneo(C) Y astrágalo (A) divergentes con angulación de 37 grados, caído, con falta de cobertura por el escafoides y la huella plantar del astrágalo (doble flecha)

El eje astrágalo-escafoides-primer metatarsiano alterado.

Figura 14. Radiografía proyección lateral.

Se aprecia el calcáneo (C) horizontalizado y el astrágalo (A) inclinado, verticalizado con  huella plantar del mismo (véase flecha) con deformación total del pie.

Igualmente luxadas las articulaciones subastragalinas C-A (calcáneo-astrágalo) y astrágalo-escafoidea.

Figura 15.   CIRUGÍA

PIÉ DERECHO:  TENOTOMIA PERCUTANEA DE AQUILES

PLASTIA LIGAMENTARIA (CORRECCIÓN INMEDIATA)

Tratamiento en dos fases:

Primera fase:  corrección  de rigidez con  yesos correctivos

Segunda fase: Alargamiento de Aquiles + Plastia ligamentaria.

Figura 16.   Después.  Control  posoperatorio  4 meses.

El paciente pudo luego de 6 meses de rehabilitación con  fortalecimiento muscular  intenso y reeducación de la marcha, caminar  con ligero valgo (pie ligeramente  hacia afuera)  pero con arco interno formado y protegido con plantilla.

El pié izquierdo recibió el  tratamiento con yesos correctivos por 4 meses hasta volverse flexible y por el momento se controla con plantillas, esperando cirugía definitiva, con control clínico trimestral y radiológico semestral..

Actualmente  puede correr,  jugar futbol con limitación y llevar la vida normal de un niño.

Figura 17. Pie plano valgo rígido doloroso.

Paciente masculino 14 años 3 meses de edad, consulta por dolor al caminar distancias cortas y limitación para el deporte.

Presenta un pié plano valgo rígido bilateral a nivel de la articulación astrágalo–escafoidea, le duele más el pie izquierdo.

Figura 18. En esta vista posterior, se puede observar la desviación del eje de la pierna con el talón desviado  hacia afuera (Véase líneas punteadas) y la caída del arco interno (Véase doble flecha).

En el recuadro inferior derecho  se puede ver la deformación del calzado debido a la alteración del pie.

La pregunta: son las plantillas necesarias?

Aunque las plantillas no van a corregir la deformidad, por lo menos trata de mantener el arco y disminuir el dolor en la marcha.

Figura 19. Pie plano valgo rígido doloroso, grado IV

En el podoscopio se observa la deformidad con caída del arco plantar interno (véase doble flecha).

Figura 20. Cirugía. 

El paciente fue intervenido quirúrgico a los 15 años, solo el pie izquierdo, porque era el que más le dolía, con el cierre de las fisis de crecimiento, realizándose la corrección del arco interno (artrodesis subastragalina y astrágalo-escafoides-primera cuña). Fue oportuno el uso de la cirugía MIS, para minimizar el procedimiento quirúrgico (artrodesis subastragalina).

Figura 21.  Antes.  Deformidad  total del pie.

Alteración de la relación calcáneo-astrágalo (barra tarsal ?).y astrágalo-escafoides-primera cuña-primer metatarsiano .

Calcáneo en equino horizontalizado (calcáneo flecha horizontal).

Figura 22.  Después. Control posquirúrgico (4 meses de evolución).

Se puede apreciar el calcáneo cavo, verticalizado 10 grados,  formación del arco  interno y  la fusión de las articulaciones  subastragalina (calcáneo-astrágalo)  y astrágalo-escafoides-primera cuña.

En el recuadro superior derecho se visualiza el arco interno recto fusionado, con la cabeza del astrágalo cubierta 100% por el escafoides.

Figura 23.  Después. Artrodesis subastragalina, columna interna

Se ve fusionado las articulaciones calcáneo-astragalina (CA) y astrágalo-escafoides-primera cuña (A-E-1C), ver flechas.

Figura 24. Después (Pie izquierdo 6 meses de operado).

Se observa el arco  interno corregido (flecha)  no doloroso, prácticamente no se observa cicatriz quirúrgica.

Antes, En el recuadro superior derecho,  se observa la deformidad con caída del arco interno  doloroso.

El  pié  derecho por el momento no le molesta, camina con plantillas y puede practicar deporte recreativo.

JUANETE, HALLUX VALGUS

Es una de las deformidades dolorosas y antiestesteticas más comunes del pie, especialmente en la mujer, que limitan el uso del calzado y la marcha.

Tiene antecedentes hereditarios y puede presentarse desde la niñez, aproximadamente  a partir de los 8 años y,  más común a partir de los 45 años, con la presencia de la  menopausia, osteoporosis y al final artrosis (destrucción de la articulación).  En pocos casos encontramos juanete, hallux valgus congénito.

La deformación obedece a muchos factores: hereditarios; enfermedades metabólicas las más comunes, diabetes mellitus, gota (ácido úrico), obesidad; artritis reumatoidea, neurológicas (fláccidas/espásticas) y mecánicas por el abuso de calzado inapropiado, especialmente estrecho con  taco alto en aguja y en punta.

Se trata de una inestabilidad de la articulación metatarsofalángica (dedo gordo) con cieto grado de laxitud que ocasiona un desbalance musculo-tendinoso-ligamentario,  que se manifiesta con la protrusión de la cabeza del primer metatarsiano, referido como una bola, que con el tiempo se inflama y produce dolor que aumenta con el roce del calzado.  Al mismo tiempo comienza a desviarse y rotarse hacia afuera el dedo gordo del pie (hallux valgus) y posteriormente lo acompañan los demás dedos.

Estas lesiones se acompañan de cierta rigidez que impide una corrección mecánica u ortopédica y las lesiones se vuelven irreversibles.  Adicionalmente puede presentarse callos dolorosos debajo de las cabezas de los metatarsianos (metatarsalgia central) por hiperapoyo y  deformidades  en los dedos menores en garra o en martillo.

El tratamiento conservador puede mejorar en las etapas iniciales con analgésicos antiinflamatorios, fisioterapia, ejercicios de fortalecimiento de los músculos del pie y uso de ortesis nocturnas.  Sin embargo en la mayoría de los casos la enfermedad sigue su curso a pesar de las medidas descritas y  el paciente solicita una corrección quirúrgica por la deformidad y dolor que limita sus actividades

Tenemos un protocolo quirúrgico que nos regimos para el prototipo común de juanete, hallux valgus, por desbalance musculo-tendinoso, como en pacientes de edad por factor degenerativo y en general por efecto mecánico.  Aplicamos técnicas diferentes en patologías específicas especialmente neurológicos o  técnicas propias para la enfermedad.

En el tratamiento quirúrgico  está encaminado a balancear el pie a su forma y posición normal, para lo cual hay que trabajar tanto  en la parte ósea,  musculo-tendinosa y ligamentaria de la parte afectada.

A continuación ponemos a consideración las preguntas más importantes que nos hacen nuestros pacientes:

 

1.- Por qué consulta el paciente?.   El paciente consulta por dolor y deformidad del pie

2.- A qué edad debo operarme?.  Cuando  la deformidad  ocasiona dolor.  No hay límite de edad,  puede operarse desde la niñez (aproximadamente 9 años) hasta la vejez.

3.- Que evaluación debo realizar antes de operarme?. Examen de sangre básico: hemograma completo,  pruebas de coagulación,  azúcar;  valoración cardiológica  con  electrocardiograma  y radiografía de los pies.

3.- La cirugía es dolorosa?. No,  sin embargo  para evitar el dolor preferimos  prescribir  analgésicos las primeras 24 horas,  luego por dos o tres días  si es necesario.  El vendaje evita la molestia.

Es importante realizar reposo absoluto por una semana con hielo local y la pierna elevada, lo cual evita el edema (hinchazón del pié).

Se permite la primera semana caminar lo necesario para ir al baño, comer o salir ocasionalmente a sitios precisos en auto.  Conforme se pega el hueso disminuye y desaparece la molestia (2-3 semanas).

 

5.- Que tipo de anestesia utiliza?.  Anestesia local a nivel del tobillo y sedación en casos especiales.

6.-  Puede operarse un pie o los dos pies al mismo tiempo?.  Es conveniente operar un pie primero y luego de dos meses el otro pié, porque el pié sano le sirve de apoyo y bastón al pie operado.  Sin embargo puede operarse los dos pies al mismo tiempo por ciertos motivos: tiempo (el paciente usualmente toma vacación para operarse), económico (no requiere pagar nuevamente gastos de cirugía),  edad (cuando se requiere la presencia  de familiar para ayuda del paciente).

 

7.-  La cirugía mínima invasiva  (MIS) que usted realiza es mejor que la tradicional?. Si

Por qué?  Porque es una técnica simple y diferente y solo se necesitan dos  incisiones  mínimas en la piel de 2mm.  y  otra de 5mm.  que tienden a desaparecer,  y permite cortar el hueso  con fresas especiales que no destruyen  los tejidos, por lo que la recuperación del paciente es rápida.

8.- Necesito quedarme hospitalizada?.  No, es cirugía ambulatoria, excepto casos especiales.

 

9.-Cuando puedo caminar?. Puede caminar lo elemental desde que sale del quirófano, pero distancias cortas a partir de la segunda semana y bastante mejor a partir de la tercera semana,  siempre protegido con una zapatilla  especial.

 

10.-Se hinchan los pies (edema)?.  Un poquito especialmente el dedo operado, pero puede aumentar si camina demasiado.

 

Es importantísimo para  evitar y controlar  el edema seguir los siguientes consejos:

Reposo, hielo local, caminar lo elemental y vendaje, especialmente  durante la primera semana, luego se permite caminar lo necesario.

El paciente se da cuenta  progresivamente de la mejoría  y  seguridad  al caminar, lo cual le permite  ampliar su desplazamiento  especialmente a partir de la tercera semana.

El hinchazón (edema) se debe a la enfermedad de la fractura, y  desparece cuando el hueso se pega.

11.-Debo hacer rehabilitación?. Si, es muy importante  y generalmente a partir del mes de operada.  (Aproximadamente 10 sesiones),  el paciente nota la diferencia y gana confianza en su recuperación.

12.-Cuando puedo reanudar mis actividades?. Se aconseja a partir de  la segunda  y  mejor a partir de la tercera semana, mucho depende de las actividades del paciente por lo que se indica caminar lo necesario ya sea en la casa o en el trabajo.

13.- Que tipo de calzado debo usar?.   Siempre debe usar calzado nuevo a partir del mes.

Inicialmente se permite usar zapatos o zapatillas  con velcro (quita y pon), preferentemente con arco interno y  taco  hasta de  4cm.,   con este tipo de calzado se permite controlar  el  edema del pie.

También se puede utilizar zapato deportivo ancho  con arco interno y cámara de aire que evita el impacto de la pisada.

Posteriormente, luego de la rehabilitación,  se permite  usar zapato de vestir ancho (w), en lo  posible con arco interno y taco de 4 cm..

Muchas pacientes se sienten cómodas con el zapato tipo Magnolia con taco de 4-5cm y  con pequeña plataforma.

14.- Cuando puedo realizar deporte?.. A partir del mes de operada se puede permitir deporte que no use carga del cuerpo, como la  natación, luego bicicleta estática  y posteriormente a los dos meses caminar distancias cortas.

Se puede decir que el pié a los 2 meses está apto para cualquier actividad incluso la deportiva, lógicamente con los cuidados del caso.

Por eso le decimos al paciente que puede practicar cualquier  tipo de deporte  generalmente a partir de los dos meses de operada, cuando la fractura está pegada (consolidada) clínica y radiológicamente y con la rehabilitación ha conseguido movilidad completa del pié.

15.-La deformidad puede regresar? Puede  suceder, si usa zapatos inadecuados que ocasionan dolor, especialmente con taco alto, estrechos y en punta.

 

16.-Es una enfermedad hereditaria en la mujer?.Es muchísimo más frecuente en la mujer y se toma muy  en cuenta los antecedentes familiares, tanto es así,  que se presenta en niñas a partir de los 9 años de edad.

 

17.- Que precio tiene la cirugía de los juanetes? El costo varía de acuerdo al lugar donde se lo realice, si se trata de uno o los dos pies y si es complicado porque tiene otros dedos  deformes.

Los seguros médicos privados tienen precios diferente por el costo del lugar.

Para esta información se requiere de una evaluación clínica con radiografías actualizadas.