Pie plano

Las personas han llegado a  comentar y familiarizarse con el tema del  pie plano como algo que se cura solo con el tiempo,  pero en realidad no se le ha prestado la importancia y el efecto invalidante  que  tiene en las personas,  especialmente en la edad adulta.

Si se conoce la causa y desarrollo de la deformidad, podremos decidir con certeza el tratamiento adecuado para corregir el pie plano doloroso.

En forma general se define el pie plano como la pérdida del arco longitudinal interno con desviación del pie hacia afuera.

El pie plano puede ser congénito o del desarrollo (puede deberse a  otras causas patológicas), rígido o flexible,  presentar dolor o no, y  de acuerdo a la edad presentarse en la niñez o estado adulto.

Generalmente los pies planos congénitos son rígidos y dolorosos (Figuras 10 a 24).

Los del desarrollo flexibles con sintomatología progresiva, que con el tiempo y la edad pueden volverse rígidos  y dolorosos.

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Evolución normal del pie.-  Es normal en el recién nacido a 1 año, ver pies flexibles que van desapareciendo con la marcha y el desarrollo.

La mayoría de los niños presentan pie plano por debajo de los 4 años, el arco plantar se desarrolla con el crecimiento hasta los 10 años.

Inicialmente los piecitos se ven regorditos y con la marcha van  pérdiendo  la grasa subcutánea en la planta del pie, en  el  transcurso del crecimiento va disminuyendo la laxitud ligamentaria con aumento de la potencia muscular y mayor precisión de la actividad muscular ayudado por la carga hormonal.

Existen factores predisponentes: la herencia, laxitud ligamentaria, alteraciones del eje de la tibia (rotación interna, ver Fig. 1 al 3),  que es conveniente tratarlos desde los primeros meses de vida,  marcha precoz (andador), debilidad muscular y obesidad.

¿Por qué duele el pie?

En el niño por estiramiento de los ligamentos que unen el astrágalo o talus con el escafoides o navicular (retro y mediopié, véase cuadro 1), trayecto de inserción del tibial posterior en el escafoides,  fascia plantar,  acortamiento del tendón de Aquiles y contractura del peroneo  lateral largo. En ciertos casos por inflamación del hueso accesorio del escafoides y en otros por tracción de la  fisis de crecimiento  del calcáneo (enfermead de Sever).

En los congénitos  y rígidos: astrágalo vertical y barra tarsal.

El pie plano del adulto incluye los congénitos y rígidos no tratados, la inflamación y degeneración del tibial posterior, ocasionando un desbalance muscular y por enfermedades metabólicas, como la diabetes mellitus, gota(ácido úrico);  artritis reumatoidea; neurológica (fláccidos o espásticos)  y por secuelas de fracturas e infección.

¿Cuándo ir donde el ortopedista?

Dentro del primer mes de nacido (debe revisarse obligatoriamente las caderas).

Cuando comienza a caminar.

Cuando el niño se queja de cansancio para caminar y dificultad para practicar deportes. En muchos casos dolor en el pie (medio pie) y pantorrilla durante y después de la actividad deportiva, con gasto excesivo del calzado posterior e interno.

Deformidad y rigidez dolorosa precoz del pié plano congénito, como ocurre con en el astrágalo vertical (Figuras 10 al 16) y por barra tarsal que se evidencia de los 10 a 14 años (Figura 17 al 24).

¿El pie plano se cura solo?

Es la causa más frecuente de consulta en ortopedia infantil.

Existe en casi todos los infantes, en muchos niños y en el 15% de los adultos (Staheli).

Los pies planos asintomático del desarrollo, pueden seguir su curso normal del desarrollo del arco con estimulación precoz de ejercicios y preferentemente con el soporte de plantillas personalizadas para el pie,  práctica deportiva   y  finalizar con un pie normal, con la  observación anual del ortopedista.

Los pies planos que no se corrigen,  en la juventud y edad adulta pueden presentar molestia y/o dolor a la marcha y deporte.

En general todos los pies planos congénitos son quirúrgicos y se los conoce desde el nacimiento por la deformidad y limitación del movimiento de lateralidad del retro y mediopié, en especial del astrágalo vertical (véase cuadro 1 y figuras 10 al 16) y posteriormente los que tienen barra tarsal por fusión de huesos del retro y mediopie (Figuras 17 a 24.).

¿Existe controversia en cuanto al tratamiento?.

En la evaluación del pié es de mucha utilidad el examen físico estático y funcional con el uso del podoscopio (véase cuadro 2) y  exámenes complementarios de diagnóstico como las radiografías y en otros casos la tomografía y resonancia magnética nuclear.

En cuanto al tratamiento, vemos que es conveniente el uso de plantillas para el mejor desarrollo óseo del pie y evitar otros inconvenientes en las rodillas como genu valgum (piernas en x) y en los pies  juanetes, hallux valgus del niño, especialmente en la mujer.

Muchas veces es necesario corregir problemas rotacionales de la tibia razón por lo que el pie simula ser plano (Fig. 1 al 3). Cabe decir que los problemas rotacionales en la gran mayoría se corrigen con el tiempo (10 a 12 años), pero también hay que decir que algunos no corrigen totalmente y quedan los tobillos arqueados, que en las mujeres se ve antiestético y en pocos pacientes persiste cierta rotación que molestan en la marcha, predisponiendo al valgo (pie hacia afuera).

Nosotros tratamos estos pacientes precozmente cuando caminan con el uso de un brace, acortando el tiempo de corrección  espontánea en meses, evitando de esta manera las caídas frecuentes y dificultad al caminar.

La idea es que el pie plano debe ser tratado en forma conservadora con zapatos con contrafuerte y plantillas (Figuras 3 al 5),   pero en algunos casos requiere cirugía (Figuras 6 al 9).

¿Qué pies requieren cirugía?

Los congénitos: astrágalo vertical (Figuras 10 a 16) y barra tarsal (Figuras 17 a 24).

Los pies planos dolorosos  del niño (Figuras 6 al 9) y del adulto.

Neurológicos: espásticos o fláccidos.

Todos los casos dolorosos del adulto antes mencionados (Véase porque duele el pie?).

Secuela de fracturas especialmente del calcáneo y menos frecuente en casos de infección.

En general la idea es tener un pie balanceado y asintomático  y prolongar la cirugía hasta la finalización del desarrollo óseo con el cierre de la placa de crecimiento (15-16 años).

En el caso de los pies planos fláccidos sintomáticos podemos estabilizar el retropie (Véase cuadro 1, articulación subastragalina), mejorando el Aquiles y procedimientos de estabilización transitorios, que luego se retiran en un pie normal (Figuras 6 a 9).

Tenemos una cirugía especial para  el  pié plano fláccido doloroso,  neurológico o no,  con  reconstrucción  ligamentaria (retro y mediopie) que nos ha permitido estabilizar y solucionar definitivamente este problema en los niños.

Los congénitos como el astrágalo vertical, les realizamos correcciones con yesos seriados y luego estabilizamos el retropié (Figuras 10 al 16).

Los congénitos rígidos, dolorosos y relativa dificultad al deporte que tienen barra tarsal, preferimos retrasar la cirugía cuando termine el desarrollo óseo y le damos forma al arco retirando el defecto y  fijando la articulación subastragalina y del mediopié (Figuras 17 a 24).

Los neurológicos tienen un tratamiento específico de acuerdo al daño ya sea espástico o fláccido.

El pie plano del adulto tiene su tratamiento de acuerdo a la etapa del déficit del tibial posterior y/o  enfermedad que tenga.

Nota: Al momento actual el tratamiento del pie plano dejó de ser un problema, solo hay que saber reconocer el tipo de pie plano, la edad del paciente  y aplicar el tratamiento adecuado.

Cuadro 1.

Explica la posición de los huesos del pie, visto de frente.

RETROPIE: ASTRAGALO Y CALCANEO

MEDIOPIE: CUÑAS, ESCAFOIDES Y CUBOIDE

ANTEPIE: METATARSIANOS Y DEDOS     

El podoscopio es un aparato que sirve para ver la huella de la planta de los pies tanto en estado estático (parado) como dinámico (marchando en el sitio).  Esto permite identificar la alteración de la pisada y el grado de deformación del pie, además ayuda mucho en la evaluación y seguimiento de la corrección ya sea ortopédica con plantillas o quirúrgica.

PRESENTACION DE CASOS CLÍNICOS

Figura 1.  Torsión tibial interna.

Paciente de 4 meses de edad. Manteniendo las rodillas en posición neutra,  las piernas están rotadas hacia adentro , cuando el niño empieza a caminar mete los pies presentando caídas frecuentes y para no tropezarse  lleva los pies  hacia afuera simulando un pie plano.

Tratado con brace.

Figura 2.   Torsión tibial interna

Paciente de 5 años de edad con rotación interna de la pierna (tibias). Véase las rodillas neutras mirando al frente y las piernas-pies rotados hacia adentro. Tratado con brace.

Figura 3. Torsión tibial interna marcada. Edad 8  años.

Paciente  con torsión tibial muy marcada simulando un pié plano valgo flexible grave grado IV, asintomático (no doloroso), debido a la edad del paciente fue tratado con plantillas por 6 años, corrigiendo la rotación interna y obteniendo al final el desarrollo de un pie normal.

Figura 4.  Pie plano flexible asintomático,

Paciente de 9 años, se ve la caída del arco interno, manejado con plantillas.

Figura 5.  El mismo paciente tratado con plantillas.

Véase el efecto benéfico del uso de la ortesis con realce interno (zapato ortopédico) por cuatro años (ver orientación de las flechas antes y después).  En el recuadro inferior derecho se observa el desarrollo normal del pie con el astrágalo en posición normal. El niño realiza actividades normales.

PRESENTACIÓN DE CASOS QUIRÚRGICOS

Figura 6.   Pie plano valgo flexible doloroso,

Paciente masculino, 7 años de edad, con diagnóstico de pie plano valgo sintomático (doloroso), Inicialmente tratado con plantillas y ejercicios sin resultado.

Pie derecho operado con evolución excelente, tenotomía percutánea de Aquiles e implante.

El pie izquierdo se opero 6 meses después.

Figura 7. Después.  Pié derecho operado, se observa la formación del arco interno con pie no doloroso.

Figura 8. En el podoscopio podemos ver en el pié derecho  operado,  la ausencia de la huella plantar del astrágalo,  con el arco plantar interno corregido.

Figura 9.  Podemos observar la evolución del pie.

ANTES:  se ve el astrágalo caído (véase flecha en el hueso A) con el pie deformado

DESPUÉS:  Se aprecia la corrección del arco con la cirugía del alargamiento del tendón de Aquiles y colocación del  implante ( I ) entre los huesos astrágalo (A) y calcáneo (c).  La flecha del astrágalo (A) se continua con la del primer metatarsiano (1 MT).

El paciente toleró muy bien el implante y lleva 4 años con actividades normales y  practica deportiva futbol.  Cuando termine su desarrollo óseo retiraremos el implante en un pie normal.

Figura 10.   Astragalo vertical, llamado tambien pie plano congénito  o  pie en mecedora.  es un pie plano valgo pronado de dificil  tratamiento.

Paciente maculino de 4 años años de edad, con diagñóstico de astrágalo vertical,  correspondiente a pié plano valgo pronado congénito rígido, doloroso e invalidante. Marcha con caderas en rotación externa compensadora por torsion tibial con  caida total del astrágalo (arco interno del pie) y pronacion del pie.

Fue sometido desde los 3 ½  años con yesos correctivos para volverlo flexible y posteriormente se realizo la plastia ligamentaria (retro y mediopie) que solucionó el problema.

Figura 11.  Se observa la deformidad del pié con  colapso y caída del astrágalo.

Recuadro superior derecho, pie parcialmente flexible posterior a yesos correctivos.

Figura 12. Vista posterior con caída del arco y borde externo del pie elevada.

Figura 13. Astrágalo vertical.  Proyección anteroposterior

Se aprecia el calcáneo(C) Y astrágalo (A) divergentes con angulación de 37 grados, caído, con falta de cobertura por el escafoides y la huella plantar del astrágalo (doble flecha)

El eje astrágalo-escafoides-primer metatarsiano alterado.

Figura 14. Radiografía proyección lateral.

Se aprecia el calcáneo (C) horizontalizado y el astrágalo (A) inclinado, verticalizado con  huella plantar del mismo (véase flecha) con deformación total del pie.

Igualmente luxadas las articulaciones subastragalinas C-A (calcáneo-astrágalo) y astrágalo-escafoidea.

Figura 15.   CIRUGÍA

PIÉ DERECHO:  TENOTOMIA PERCUTANEA DE AQUILES

PLASTIA LIGAMENTARIA (CORRECCIÓN INMEDIATA)

Tratamiento en dos fases:

Primera fase:  corrección  de rigidez con  yesos correctivos

Segunda fase: Alargamiento de Aquiles + Plastia ligamentaria.

Figura 16.   Después.  Control  posoperatorio  4 meses.

El paciente pudo luego de 6 meses de rehabilitación con  fortalecimiento muscular  intenso y reeducación de la marcha, caminar  con ligero valgo (pie ligeramente  hacia afuera)  pero con arco interno formado y protegido con plantilla.

El pié izquierdo recibió el  tratamiento con yesos correctivos por 4 meses hasta volverse flexible y por el momento se controla con plantillas, esperando cirugía definitiva, con control clínico trimestral y radiológico semestral..

Actualmente  puede correr,  jugar futbol con limitación y llevar la vida normal de un niño.

Figura 17. Pie plano valgo rígido doloroso.

Paciente masculino 14 años 3 meses de edad, consulta por dolor al caminar distancias cortas y limitación para el deporte.

Presenta un pié plano valgo rígido bilateral a nivel de la articulación astrágalo–escafoidea, le duele más el pie izquierdo.

Figura 18. En esta vista posterior, se puede observar la desviación del eje de la pierna con el talón desviado  hacia afuera (Véase líneas punteadas) y la caída del arco interno (Véase doble flecha).

En el recuadro inferior derecho  se puede ver la deformación del calzado debido a la alteración del pie.

La pregunta: son las plantillas necesarias?

Aunque las plantillas no van a corregir la deformidad, por lo menos trata de mantener el arco y disminuir el dolor en la marcha.

Figura 19. Pie plano valgo rígido doloroso, grado IV

En el podoscopio se observa la deformidad con caída del arco plantar interno (véase doble flecha).

Figura 20. Cirugía. 

El paciente fue intervenido quirúrgico a los 15 años, solo el pie izquierdo, porque era el que más le dolía, con el cierre de las fisis de crecimiento, realizándose la corrección del arco interno (artrodesis subastragalina y astrágalo-escafoides-primera cuña). Fue oportuno el uso de la cirugía MIS, para minimizar el procedimiento quirúrgico (artrodesis subastragalina).

Figura 21.  Antes.  Deformidad  total del pie.

Alteración de la relación calcáneo-astrágalo (barra tarsal ?).y astrágalo-escafoides-primera cuña-primer metatarsiano .

Calcáneo en equino horizontalizado (calcáneo flecha horizontal).

Figura 22.  Después. Control posquirúrgico (4 meses de evolución).

Se puede apreciar el calcáneo cavo, verticalizado 10 grados,  formación del arco  interno y  la fusión de las articulaciones  subastragalina (calcáneo-astrágalo)  y astrágalo-escafoides-primera cuña.

En el recuadro superior derecho se visualiza el arco interno recto fusionado, con la cabeza del astrágalo cubierta 100% por el escafoides.

Figura 23.  Después. Artrodesis subastragalina, columna interna

Se ve fusionado las articulaciones calcáneo-astragalina (CA) y astrágalo-escafoides-primera cuña (A-E-1C), ver flechas.

Figura 24. Después (Pie izquierdo 6 meses de operado).

Se observa el arco  interno corregido (flecha)  no doloroso, prácticamente no se observa cicatriz quirúrgica.

Antes, En el recuadro superior derecho,  se observa la deformidad con caída del arco interno  doloroso.

El  pié  derecho por el momento no le molesta, camina con plantillas y puede practicar deporte recreativo.